Tükürük Bezi Taşı Kırma (Litotripsi)

Tükürük bezi taşlarının önemli bir bölümü tek parça halinde çıkarılamaz. Bu durumda taşın küçük parçalara ayrılması gerekir. Bu işleme tıp dilinde litotripsi denir. Günümüzde sialendoskopi ile yapılan kanal içi taş kırma yöntemleri sayesinde daha önce çıkarılması zor olan birçok tükürük bezi taşı bez alınmadan tedavi edilebilmektedir.

Resim açıklaması: Sialendoskopi ve kanal içi tükürük bezi taşı kırma çalışması

Tükürük Bezi Taşı Kırma Nedir?

Tükürük bezi taşı kırma, kanaldan tek parça halinde çıkarılamayacak büyüklükteki tükürük bezi taşlarının parçalanması işlemidir. Bu işlem tıp dilinde litotripsi olarak adlandırılır.
2004 yılından beri sialendoskopi uyguladığım tükürük bezi taşı hastalarının yaklaşık %75’inde taş kırma yapmak gerekli olmuştur. Bu taşların en küçüğü yaklaşık 4 milimetre kadardı; çoğu 1 santimetrenin üzerindeydi, hatta 2–3 santimetre büyüklüğünde taşlar dahi vardı.
Tükürük bezi taşlarının büyük bölümü, ortalama 2 milimetre çapındaki tükürük kanalı içinden ancak kırılarak çıkarılabilir. Bu nedenle büyük taşların tedavisinde taş kırma yöntemleri çoğu zaman tedavinin temelini oluşturur.
Eğer bir kırma yöntemi kullanılmazsa, tek başına sialendoskopi ile tükürük bezi taşlarının önemli bir kısmını çıkarmak mümkün olmayabilir. Bu nedenle hastaların sialendoskopi için başvurdukları merkezde taş kırma yöntemlerinden birinin bulunup bulunmadığını öğrenmeleri faydalı olabilir.

Resim açıklaması: Tükürük bezinin dallara ayrılan bölümündeki büyük bir taş ancak kırılarak çıkartılabilir.

Tükürük Bezi Taşı Kırma Hangi Hastalarda Gerekir?

Tükürük bezi taşlarının önemli bir bölümü sialendoskopi ile doğrudan çıkarılabilecek büyüklükte değildir. Özellikle 3-4 milimetrenin üzerindeki taşlarda, taşın tek parça halinde kanaldan çıkarılması çoğu zaman mümkün olmaz. Bu durumlarda taşın küçük parçalara ayrılması gerekir. Bu nedenle tükürük bezi taşı tedavisinde taş kırma yöntemleri çoğu zaman tedavinin önemli bir parçasını oluşturur.

Tükürük Bezi Taşları Hangi Yöntemlerle Kırılır?

Dışarıdan Taş Kırma (ESWL)

Tükürük bezi taşları geçmişte ultrasonik şok dalgaları ile dışarıdan kırılmaya çalışılmıştır. Böbrek taşlarında halen kullanılan bu yönteme ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) denir.
Ancak tükürük bezi taşlarında kırılan parçalar çoğu zaman tükürük kanalından dışarı çıkamaz. Bunun nedeni kanalın çıkış kısmının huni şeklinde daralmasıdır. Kırılan parçalar kanalda sıkışabildiği için bu yöntemin tek başına yeterli olmadığı görülmüştür.
Bu nedenle ESWL yöntemi tükürük bezi taşlarında büyük ölçüde terk edilmiştir. Uygulandığı durumlarda ise oluşan parçaların çıkarılması için genellikle hemen sonrasında sialendoskopi yapılması gerekir.
Ayrıca tükürük bezlerinin yanak ve çene altında yerleşmiş olması, uygulanan şok dalgalarının dişlere zarar verme olasılığını da gündeme getirmektedir.
Bu nedenlerle Dr. Atilla Şengör bu yöntemi kullanmamaktadır.

Lazerle Tükürük Bezi Taşı Kırma

Lazer, tükürük bezi taşlarının kırılmasında halen kullanılan ve yaygın yöntemlerden biridir. Bu yöntemde lazer enerjisi taşın yüzeyine verilerek taşın parçalanması sağlanır.
Ancak bu yöntemin de bazı sınırları bulunmaktadır.
Genellikle 5–7 mm üzerindeki taşlarda lazer ile kırma işlemi zorlaşmaktadır. Daha büyük taşların kırılması uzun çalışma süresi gerektirdiği için lazer ışınlarının oluşturduğu ısı kanal duvarına zarar verebilir.
Tükürük bezi taşları genellikle açık renkli olduğu için lazer ışınlarının bir kısmı kanal duvarına da yansıyabilir. Bu nedenle ısı hasarı oluştuğunda işlem yarım kalabilir. Ayrıca zarar gören kanal daha sonra daralabilir veya tamamen kapanabilir.
Büyük tükürük bezi taşlarında uzun süreli çalışma gerektiği için, kullanılan kırma yönteminin kanal dokusuna zarar vermemesi büyük önem taşır.
Bu nedenlerle, lazer kullanma imkânı bulunmasına rağmen Dr. Atilla Şengör bu yöntemi tercih etmemektedir.

Mekanik Yöntemlerle Tükürük Bezi Taşı Kırma (Forseps ve Basket)

Kanal içi mekanik kırma yöntemi, tükürük bezi taşının bir araç yardımıyla sıkıştırılarak parçalanması prensibine dayanır.
Bu yöntemde önemli faktörler taşın sertliği, taşın büyüklüğü ve kullanılan aracın dayanıklılığıdır. Kullanılan araçlar genellikle forseps veya basket olarak adlandırılan tutma araçlarıdır. Bu araçlar oldukça ince ve hassas yapıya sahiptir.
Mekanik kırma yöntemi genellikle 3–4 mm civarındaki küçük tükürük bezi taşlarında etkili olabilir. Ancak sert ve büyük tükürük bezi taşlarında bu yöntem çoğu zaman yeterli olmaz. Taş ya tutulamaz ya da tutulsa bile kırılması mümkün olmayabilir.
Bu durumda kullanılan araç kanal içinde sıkışabilir veya hasar görebilir. Araç zorlanarak çıkarılmaya çalışıldığında tükürük kanalında yaralanmalar meydana gelebilir ve bu durum tedavisi güç sorunlara yol açabilir.
Bu tür vakalarla zaman zaman karşılaşılmaktadır. Özellikle daha önce başarısız girişimler sonrası kanalı kapanmış hastalarda tedavi her zaman mümkün olmayabilir.
Büyük ve sert tükürük bezi taşlarında, taşı doğrudan sıkıştırmak yerine taşı kontrollü şekilde ufalayarak çıkarmak daha güvenli bir yaklaşım olabilir. Bu amaçla Dr. Atilla Şengör, taşları küçük parçalara ayırarak temizlemeyi sağlayan pnömatik taş kırma yöntemini tercih etmektedir.

Sialendoskopi ile Pnömatik Taş Kırma (İntraduktal Litotripsi)

Resim açıklaması: Sialendoskopide taşın kanaldaki görünümü ve taş kırma işlemi ile parçalanması

Benim tercih ettiğim ve 2007 yılında sialendoskopiye uyarladığım pnömatik taş kırma yöntemi, mekanik kırmanın darbeli bir şeklidir.
“Pnömatik” kelimesi basınçlı hava ile çalışan sistemleri ifade eder. Pnömatik taş kırma yönteminde basınçlı hava ile çalışan ince bir prob kullanılır ve taş küçük darbelerle parçalanır. Bu sistemi hiltinin minyatür bir versiyonuna benzetmek mümkündür.
Kanal içinde doğrudan taş yüzeyine uygulanan tekli veya çoklu vuruşlarla kırma yapılır. Bu uygulama sialendoskopi sırasında doğrudan görerek gerçekleştirilir.
Sistem ısı üretmez. Bu nedenle taşın büyüklüğü ne olursa olsun uzun süre çalışılabilir.

Pnömatik Taş Kırma Nasıl Yapılır?

Pnömatik taş kırma işlemi sialendoskopi ile eş zamanlı olarak yapılır. Sialendoskopik çalışmanın temel prensipleri ilgili sayfada anlatılmıştır. Taş kırma işlemi de aynı şekilde tükürük kanalının içinde (intraduktal) gerçekleştirilir. Bu yönteme tıpta sialendoskopik intraduktal pnömatik litotripsi (SIPL) adı verilir.
Tükürük bezi taşlarını parçalamak için kullandığımız kırma probunun kalınlığı yaklaşık 0,6 milimetredir. Bu prob sialendoskopun içinden ilerletilerek doğrudan taşın üzerine temas ettirilir.
Çalışma sırasında sol elde sialendoskop, sağ elde kırma cihazı bulunur. Kırıcı darbe bir ayak pedalı ile aktifleştirilir ve vuruş yapılır. Tüm işlem kameralı sistem üzerinden izlenerek kontrollü şekilde gerçekleştirilir.

Ancak bu işlem titizlik ve sabır gerektirir. Tükürük kanalının çapı genellikle 2–2,5 milimetredir. Sialendoskopun dış çapı yaklaşık 1,6 milimetredir ve kırıcı probun geçtiği çalışma kanalının çapı 0,8 milimetredir. Bu nedenle çalışma adeta kürdanın içinden iğne ile çalışmaya benzetilebilir.
Bu nedenle işlem ileri deneyim gerektiren son derece hassas bir çalışmadır. Hekim için kolay değildir; ancak hasta açısından minimal invazif, yani dokuya en az müdahalenin yapıldığı organ koruyucu bir uygulamadır.
Kırma probu metal olduğu için kalsiyum yapısındaki tükürük bezi taşları mutlaka parçalanır. Oluşan taş parçaları belirli aralıklarla kanal sisteminden temizlenir. Bu parçalar bazen yıkama ile, bazen de forseps yardımıyla tek tek çıkarılır.
Taş parçalarının yeterince küçültülmesi ve kanalda hiçbir parça kalmayacak şekilde temizlenmesi önemlidir. Bu nedenle çalışma ne kadar sürerse sürsün sabır ve kararlılıkla tamamlanmalıdır.
Sialendoskopik çalışmaların tümünde kanal dokusu belirli ölçüde etkilenebilir. Pnömatik taş kırma yönteminde de kırma probunun taşa vurması sırasında kanal duvarında hafif aşınmalar meydana gelebilir. Dikkatsiz çalışmalarda kanal yaralanmaları teorik olarak mümkündür.
Bu nedenle taş kırma yapacak uzmanın sialendoskopi konusunda ileri derecede deneyimli olması ve kırma aracını adeta bir uzvu gibi kullanabilmesi gerekir. Başka bir deyişle bu işlemin her merkezde aynı kalite ve başarı oranı ile yapılmasını beklemek gerçekçi değildir.
Tükürük bezi taşlarının en az dörtte üçünün kırma gerektirdiği düşünüldüğünde, tedavide kırma yönteminin önemi daha iyi anlaşılmaktadır.
Dr. Atilla Şengör, pnömatik taş kırma yöntemini sialendoskopiye uyarlamış ve 2007 yılından beri uygulamaktadır. Bu iki yöntemin birlikte kullanılmasıyla ulaşılan tükürük bezi taşlarında tedavi başarısı %94’e ulaşmaktadır.

Büyük Tükürük Bezi Taşlarında Neden Pnömatik Kırma Gereklidir?

Büyük tükürük bezi taşlarının kırılması genellikle daha uzun süren bir çalışmayı gerektirir. Tükürük kanalının ortalama 2–2,5 milimetre çapında olduğu göz önüne alındığında, 7 milimetrenin üzerindeki taşlar büyük, 15 milimetrenin üzerindeki taşlar ise dev taş olarak kabul edilir.
Bu boyuttaki tükürük bezi taşlarının kanalı ve bezi koruyarak çıkarılabilmesi için çoğu zaman bir taş kırma yöntemi kullanılması gerekir.
Ancak seçilecek kırma yönteminin güvenli olması ve uzun süre çalışmaya izin vermesi önemlidir. Çünkü büyük taşların kırılması sırasında çalışma süresi uzayabilir.
Pnömatik litotripsi, kontrollü ve titiz bir çalışma sırasında yalnızca taşı hedefleyen mekanik bir kırma yöntemidir. Kanal dokusunda ısı hasarı oluşturmadığı için, özellikle büyük tükürük bezi taşlarının tedavisinde güvenle uygulanabilmektedir. Bu nedenle pnömatik taş kırma yöntemi, özellikle büyük ve sert tükürük bezi taşlarının tedavisinde önemli bir seçenek oluşturmaktadır.

Taşın Boyutuna Göre Çalışma Süresi

Tükürük bezi taşlarının kırılması ve çıkarılması sırasında işlem süresi taşın büyüklüğüne, taşın yerleşimine ve tükürük kanalının çapına göre değişebilir.
Genellikle:

1 cm altındaki taşlarda: yaklaşık 1 – 1,5 saat
• 2 cm’ye kadar olan taşlarda: yaklaşık 2 – 4 saat
• 3 cm’ye kadar olan taşlarda: yaklaşık 5 – 7 saat çalışma gerekebilir.

Tükürük bezi taşını kırmak çoğu zaman teknik olarak zor değildir. Çalışma süresini belirleyen asıl unsur, ufalanan taş parçalarının kanaldan temizlenmesidir.

Resim açıklaması: Büyük tükürük bezi taşlarının çıkartılması uzun sürebilir. Bu 3 santimetrelik bir taşın parçaları – 6 saat sürdü

Eğer tükürük kanalı genişse, taş parçaları yıkama sırasında kolayca kanaldan çıkabilir. Bazı durumlarda tek bir yıkama sırasında çok sayıda küçük taş parçası temizlenebilir.
Ancak kanal çapı dar olduğunda, parçaların daha küçük hale getirilmesi gerekir. Ayrıca kanalda serbest şekilde hareket eden bir taş parçasını kırmak da her zaman kolay değildir.
Bazı durumlarda ise taş parçaları yıkama ile kanaldan çıkmaz ve tek tek tutularak (forseps ile) çıkarılması gerekir. Bunların hepsi zaman alır.
Bu süreçte yapılacak en küçük bir hata veya sabırsızlık çalışmanın ilerlemesini zorlaştırabilir. Kanalın yıpranması veya taş parçalarının kanalda sıkışması gibi durumlar işlemi daha da güçleştirebilir.
Bu nedenle tükürük bezi taşı kırma ve taş parçalarının çıkarılması, deneyim ve dikkat gerektiren bir çalışmadır. Görüldüğü gibi işlem süresi birçok faktöre bağlı olarak değişebilir. Özellikle büyük tükürük bezi taşlarının tedavisinde başarılı sonuçlar elde edebilmek, çoğu zaman uzun, sabır gerektiren ve son derece titiz bir çalışma gerektirir.

Çalışma Süresini Etkileyen Diğer Faktörler

Taşın büyüklüğü ve kanal çapının yanı sıra, çalışma tekniği de işlem süresini etkileyen önemli bir faktördür.
Çoğu merkezde bir hekim sialendoskopu tutarken, diğer hekim taş kırma cihazını kullanır. Hekimlerden biri endoskopu taşa yönlendirirken, diğeri kırma probunu taşa temas ettirerek kırma işlemini gerçekleştirir.
Ancak bu çalışma, 2–3 milimetre çapındaki tükürük kanalı içinde ve iğne kalınlığındaki araçlarla yapılmaktadır. İki kişinin koordinasyon gerektiren bu şekilde çalışması zaman alabilmektedir.
Tükürük bezi taşlarının kırılması sırasında yapılan vuru sayısı oldukça değişkendir. Küçük taşlarda bu sayı genellikle 30 ile 100 arasında, orta boy taşlarda 200 ile 1000 arasında, büyük taşlarda ise 2000 hatta 5000 vuruya kadar ulaşabilmektedir. Her vuru öncesinde kırma probunun yeniden konumlandırılması ve iki hekimin koordinasyon sağlaması gerektiğinde, çalışma süresi önemli ölçüde uzayabilmektedir.
Dr. Atilla Şengör ise 2015 yılından beri sialendoskopu bir eliyle, taş kırma cihazını ise diğer eliyle kullanarak tek başına çalışmaktadır. Bu çalışma tekniği, bir ustanın çekiç ve taşçı kalemini birlikte kullanmasına benzetilebilir.
Tek kişinin el–göz koordinasyonu ile çalışılması, özellikle uzun süren işlemlerde önemli bir zaman avantajı sağlar.
Bu sayede orta ve büyük boy tükürük bezi taşlarının çıkarılması daha mümkün hale gelmektedir.
Sialendoskopi yapılan bazı merkezlerde dahi, taş kırma altyapısı bulunmadığında veya işlemin çok uzun süreceği düşünüldüğünde hastalara “taşınız sialendoskopi ile çıkarılamaz” denilebilmektedir. Oysa uygun altyapı ve kırma tekniği ile, daha önce çıkarılamayacağı düşünülen tükürük bezi taşlarında başarı oranı %94’e kadar ulaşabilmektedir.

Pnömatik Taş Kırmanın Avantajları

Pnömatik taş kırma yöntemi, tükürük bezi taşlarının sialendoskopi ile tedavisinde önemli avantajlar sağlar.
Başlıca avantajları şunlardır:

Tükürük bezi taşı olan vakaların önemli bir bölümünde taş kırma gereklidir. Pnömatik yöntem, bu taşların güvenli şekilde parçalanmasına olanak sağlar.
Kırma işlemi sialendoskopun çalışma kanalından geçen ince problar ile ve doğrudan görerek yapılır. Bu sayede çalışma kontrollü şekilde ilerler.
Taş kırılırken oluşan parçalar eş zamanlı olarak kanaldan çıkarılabilir.
Taşlar istenilen boyuta kadar küçültülebildiği için çoğu zaman kanalda kesi yapılmasına gerek kalmaz.
Pnömatik yöntem ısı oluşturmaz. Bu nedenle uzun süreli çalışma yapılabilir ve çok sayıda kırma atışı güvenli şekilde uygulanabilir.
Kullanılan kırma probları ince ve dayanıklıdır. Ayrıca sistem hastanenin basınçlı hava altyapısı ile çalıştığı için maliyeti düşüktür.

Taş Kırma İşlemi Güvenli midir?

Tükürük bezi taşı kırma işlemi, sialendoskopi ile doğrudan görerek yapılan bir işlemdir. Bu nedenle çalışma sırasında taşın konumu ve kanal yapısı sürekli kontrol altında tutulur.
İşlem sırasında kullanılan araçlar oldukça ince olup tükürük kanalının doğal yapısını korumaya yönelik olarak tasarlanmıştır.
Her girişimsel işlemde olduğu gibi sialendoskopi ve taş kırma sırasında da bazı riskler bulunabilir. Özellikle taş parçalarının çıkarılması sırasında kanalın iç yüzeyinde çizikler oluşabilir. Bu bölgelerden sızan yıkama sıvısı, kanalın dışından baskıya ve çalışmanın güçleşmesine neden olabilir.
Bu nedenle çalışma belirli bir aşamadan öteye güvenli şekilde ilerlemiyorsa tükürük kanalı daha fazla zorlanmamalıdır. Kanal çok ince ve hassas bir yapı olduğu için hangi noktada durulacağına karar vermek de deneyim gerektirir.
Bu durumlarda kanala stent yerleştirilir ve gerekirse ikinci bir seans planlanır. Özellikle 1,5 santimetre ve üzerindeki büyük taşlarda, uzun sürecek çalışmalarda bu olasılık hastalarımıza önceden anlatılmaktadır.
Amaç, tükürük bezini ve kanalını koruyarak taşı çıkarmak ve hastayı mümkün olduğunca daha büyük cerrahi işlemlerden uzak tutmaktır. Açık cerrahinin bazı riskleri bu yöntemde bulunmaz.

Niçin Pnömatik Litotripsi Tercih Ediyorum?

2004 yılında sialendoskopi uygulamalarına başladığımız dönemde, kanal içinden kullanılan araçlar yalnızca 3–4 milimetre büyüklüğündeki küçük taşların çıkarılmasına olanak veriyordu. Kanalın derinlerinde yer alan daha büyük taşlarda ise çoğu zaman çaresiz kalıyorduk.
O dönemde lazerle taş kırma yöntemi biliniyordu; ancak lazer cihazları her hastanede bulunmuyordu ve kullanım maliyeti oldukça yüksekti. Ayrıca lazer yöntemi 5–7 milimetreden büyük taşlarda sınırlı kalıyordu. Bu nedenle yalnızca sialendoskopi kullanılarak yapılan girişimlerde başarı oranı çoğu zaman %50 civarında kalıyordu.
Bu durum bizi başka bir çözüm aramaya yöneltti.

Resim açıklaması: Sağ submandibuler bezde 17.5 mm dev bir tükürük bezi taşı (3D) ve taş kırma işlemi sonrası parçaları

Pnömatik taş kırma cihazları tıpta uzun yıllardır böbrek taşlarının kırılmasında kullanılmaktaydı. Biz de bu yöntemi tükürük bezi taşlarının kırılması için uyarladık. Sialendoskopun çalışma kanalından ilerleyebilecek kısa ve ince kırma probları geliştirdik.
Bu yöntemin kırma açısından daha etkin ve güvenli olduğunu gördük. İlk çalışmalarımızda, sistemin ısı üretmediğini ve bu nedenle kanal yüzeyinde ısıya bağlı bir hasar oluşturmadığını gözlemledik. Böylece taş boyutu ve çalışma süresi konusundaki önemli sınırlamalar büyük ölçüde ortadan kalktı.
2015 yılından itibaren deneyimlerim olgunlaştıkça ve çalışma tekniğim geliştikçe, işlemleri tek kişinin el–göz koordinasyonu ile yapabilir hale geldim. Bu durum çalışma sürelerini de belirgin şekilde kısalttı.
Gelinen noktada L2b, L3a ve L3b evre taşlarda, yani klasik algoritmalara göre ağız içi kesi veya bezin alınması önerilen vakalarda bile tükürük bezini ve kanalını koruyarak tedavi uygulayabilecek düzeye ulaştık.
Ancak sialendoskopiye yeni başlayan veya taş kırma yöntemine aşina olmayan meslektaşlarımızın bu sürecin yıllar içinde geliştiğini göz ardı etmemeleri gerekir. Sialendoskopik intraduktal pnömatik litotripsi uygulayabilecek seviyeye ulaşmak kolay değildir.
Bu yöntemi öğrenmek isteyen hekimlerin, çoğu zaman uzun süre gözlemci olarak vakaları izlemeleri ve deneyim kazanmaları gerekir.
Benim müdahalelerim meslektaşlarıma açıktır. Önceden haber verilmesi ve hastanın rızasının alınması koşuluyla ameliyatlarımı izleyebilirler.

Tükürük Bezi Taşı Kırma Sonrası İyileşme

Sialendoskopi ile yapılan taş kırma işlemlerinden sonra hastalar genellikle aynı gün veya ertesi gün normal hayatlarına dönebilir. Kanal içinde yapılan işlemler sonrasında birkaç gün boyunca bezde hafif şişlik görülebilir. Ağrı genellikle olmaz; nadiren olursa parasetamol türü hafif ağrı kesiciler yeterli olur. Bu durum genellikle kısa sürede kendiliğinden düzelir.
Kanal içine yerleştirilen stent genellikle 7–10 gün sonra muayenehanede çıkarılır. Bu işlem tek bir dikiş alınmasına benzer şekilde basit bir işlemdir.
Bu süre zarfında hastalara bol sıvı tüketmeleri ve tükürük bezine hafif masaj yapmaları önerilir.