Sialendoskopi
Sialendoskopi, tükürük bezi kanallarının içerisini görerek tanı ve tedavi yapmamızı sağlayan bir endoskopi yöntemidir. Dünya’da 1990’lı yıllarda kullanılmaya başlanmıştır. Zamanla optik teknolojinin gelişmesi ve araçların incelmesi ile kanal içi tedaviler çeşitlenmiştir. Bu yöntem 2004 yılında ülkemizde uygulanmaya başlamıştır; Dr. Atilla Şengör bu uygulamanın öncülerinden birisidir.
Resim açıklaması: Sialendoskopi sırasında tükürük bezi kanalı içinde yapılan endoskopik işlem
Sialendoskopi Nedir?
Resim açıklaması: Tükürük bezi kanal sistemi ve sialendoskopi ile ilerleme
Sialendoskopi kelimesi üç bölümden oluşur: “sialo” (tükürük), “endo” (iç) ve “skopi” (incelemek). Bu nedenle sialendoskopi, tükürük bezlerinin kanallarının içinin ince bir kamera sistemi ile görülmesi anlamına gelir. Bu yöntem sayesinde kanal içerisindeki hastalıklar tanınabilir ve aynı seansta tedavi edilebilir. Günümüzde pek çok branşta olduğu gibi tükürük bezlerini tıkayan hastalıklar için de endoskoplardan faydalanıyoruz. En sık karşılaşılan nedenler tükürük bezi taşları ve kanal darlıklarıdır.
Sialendoskopi Ne Zaman Gerekir?
Sialendoskopi genellikle tekrarlayan tükürük bezi şişmeleri olan hastalarda gerekli olur. Yanak veya çene altı bölgelerinde, özellikle yemek yerken ortaya çıkan şişlikler tükürük kanalının tıkandığına işaret edebilir.
Resim açıklaması: Parotis ve submandibular tükürük bezi şişliği örnekleri
Bu şişlikler genellikle yemek sonrası kendiliğinden iner. Ancak şişmeler zamanla sıklaşabilir ve tam inmeyebilir.
Bu durum bazen ilgili bezde ağrıya veya iltihaplanma ataklarına da neden olabilir. Yapılan tetkiklerde tükürük bezi taşı veya kanalı tıkayan başka bir hastalıktan şüphe edildiğinde sialendoskopi ile tanı ve tedavi planlanır.
Sialendoskopi tükürük bezi tümörlerinin tedavisinde kullanılan bir yöntem değildir; bu durumlar farklı değerlendirme ve tedavi gerektirir.
Sialendoskopi Hangi Hastalıklarda Kullanılır?
Sialendoskopi temelde tükürük bezi kanalındaki taşların ve kanal darlıklarının tanı ve tedavisinde kullanılır.
Bazen tükürük bezi taşları ve kanal darlıkları aynı hastada birlikte görülebilir. Darlık alanının gerisinde oluşan tortulaşma zamanla taş oluşumuna neden olabilir; taşların kanal cidarında oluşturduğu hasar ise kanal darlıklarının gelişmesine yol açabilir.
En sık nedenler
- Tükürük bezi taşları
• Kanal darlıkları
• Mukus tıkaçları
• Polipler
Daha nadir nedenler
- Radyoiyot tedavisine bağlı kanal hasarı
• Sjögren hastalığına bağlı kanal değişiklikleri
• Anatomik büklümler
• Yabancı cisimler
Sialendoskopi Nasıl Yapılır?
Tanısal amaçla kullanılan sialendoskopun dış çapı yaklaşık 1,1 mm, çalışma kanalı ise 0,4 mm’dir. Taşları kırmak ve çıkarmak için kullanılan sialendoskopun dış çapı 1,6 mm, çalışma kanalı ise 0,8 mm’dir.
Ağız içine açılan tükürük kanallarının giriş kısmı (kanal ağzı) oldukça dardır ve bazı hastalarda çapı 0,2 mm’ye kadar inebilir. Bu nedenle işlem öncesinde kanal ağzı ve kanalın ilk bölümleri sialendoskopun girebileceği kadar dikkatlice genişletilir. Bu aşamada kalınlığı giderek artan ince prob ve dilatatörler kullanılır.
Resim açıklaması: Tükürük bezi taşı tedavisinde sialendoskopi işleminin adım adım uygulanışı
Kullanılacak sialendoskopun çapına ulaşıldığında tükürük kanalına girilir ve yıkama kanalından verilen sıvı yardımıyla kanalın içi görülerek ilerlenir. Tükürük kanalları normalde büzülü durumda olduğu için verilen sıvı kanalı açar ve ilerlemeyi kolaylaştırır.
Bu şekilde sırayla distal kanal, büklüm bölgesi, proksimal kanal, dallanma bölgeleri ve bez içindeki ikincil–üçüncül dallara kadar ilerlemek mümkündür (Bkz. Kanal anatomisi).
Bu işlem, adeta kürdanın içinden iğne ile çalışmaya benzetilebilecek kadar hassas bir cerrahi gerektirir.
Tıkayıcı hastalığın türü, bulunduğu yer ve kanalın yapısı her hastada farklı olabilir. Bu nedenle sialendoskopi ile hastalığa ulaşabilme oranı genel olarak %80–85 civarındadır. Tedavi aşaması bundan sonra başlar.
Bazı hastalarda ise kanalın çok dar olması, taşın çok geride bulunması veya kanal yapısının uygun olmaması nedeniyle hastalığa ulaşılamayabilir. Bu nedenle yaklaşık %15–20 oranında tedaviye ulaşılamama ihtimali bulunduğunu hastaların bilmesinde fayda vardır.
Sialendoskopi Ameliyatı
Sialendoskopi çoğu zaman klasik anlamda bir ameliyat değildir. Ağız içindeki tükürük bezi kanalından girilerek yapılan endoskopik bir girişimdir. Bu nedenle dışarıdan kesi yapılmaz ve tükürük bezinin alınması çoğu zaman gerekmez.
Sialendoskopide kullanılan mikro aletler: 1.1–1.6 mm sialendoskop, dilatatörler, kırma probları (litotripsi), basket, balon kateter ve mikro forsepsler ile tükürük bezi taşı ve kanal darlıklarının endoskopik tedavisinde kullanılan ekipmanlar.
İşlem sırasında kanal içerisindeki taşlar çıkarılabilir, kanal darlıkları açılabilir veya gerekli durumlarda taşlar kırılarak parçalar halinde temizlenebilir.
Sialendoskopik girişimler bazı hastalarda ağız içinden yapılan küçük cerrahi yaklaşımlar ile birlikte uygulanabilir. Özellikle kanal ağzına yakın yerleşimli ve ele gelen taşlarda sialendoskopi rehberliğinde çalışmak mümkündür. Bu yöntem ağız içi müdahaleyi daha kontrollü ve güvenli şekilde yapmamıza yardımcı olur.
Özellikle hareketli taşlarda, taş kanalın daha derin kısımlarına kaçarsa sialendoskop ile kanal içine girilerek taş tekrar bulunabilir ve çıkarılabilir.
Bu sayede birçok hastada tükürük bezini koruyarak tedavi yapmak mümkün olur.
Sialendoskopi Ne Kadar Hassas Bir İşlemdir?
Sialendoskopi, tükürük bezlerinin son derece ince kanalları içinde gerçekleştirilen hassas bir işlemdir. Bu işlem adeta kürdanın içinden iğne ile çalışmaya benzetilebilecek kadar ince ve dikkat gerektiren bir cerrahidir.
Kanal içinde ilerlerken büklümler, dar alanlar ve çok sayıda dallanma ile karşılaşılabilir. Bu nedenle yalnızca endoskop ile ilerleyebilmek bile belirli bir deneyim ve adaptasyon süreci gerektirir.
Tıkayıcı hastalığın yeri, kanalın yapısı ve taşın konumu her hastada farklıdır. Bu nedenle sialendoskopi ile hastalığa ulaşabilme oranı genel olarak %80–85 civarındadır. Bazı hastalarda ise kanal yapısı veya hastalığın yerleşimi nedeniyle hedefe ulaşılamayabilir.
Resim açıklaması: Sialendoskopi ile tükürük bezi taşının kanal içinde görüntülenmesi, pnömatik litotripsi ile parçalanması ve çıkarılan taş parçalarının görünümü.
Taşa ulaşıldığında kanal içinden yapılan kırma işlemi ile taş ufalanır ve parçalar halinde çıkarılır. Bu sayede hem kanal hem de tükürük bezi korunur. Böylece bezin fonksiyonları devam eder ve hasta daha büyük bir açık ameliyat geçirmek zorunda kalmaz.
Büyük Tükürük Bezi Taşlarında Sialendoskopi
Sialendoskopi yaklaşık 20 yıl önce ilk kullanılmaya başladığında daha çok 3–4 milimetre çapındaki küçük taşların çıkarılması için uygulanıyordu. Bu boyuttaki taşları kanalda tutup çıkarmak için günümüzde de 0,8 mm forseps veya 0,6 mm basket gibi küçük aletler kullanılmaktadır.
Ancak bu boyuttan daha büyük taşlar bu aletlerle yaklaşık 2 mm genişliğindeki tükürük kanalından çekilerek çıkarılamaz. Zorlanması durumunda kanal duvarı hasar görebilir.
Resim açıklaması: Büyük tükürük bezi taşlarında yanlış ve doğru yaklaşım: Kanal çapından büyük taşlar zorlanarak çekilmemeli, sialendoskopi ile parçalanarak çıkarılmalıdır.
Ağız içinden ele gelen taşlarda bazen ağız içi küçük bir kesi yapılarak taş çıkarılabilir. Ancak taş ele gelmiyorsa veya kanalın daha derin kısımlarında yerleşmişse bu yaklaşım mümkün olmayabilir. Bu tür durumlarda geçmişte sıklıkla tükürük bezinin tamamının alınması uygulanmaktaydı.
Büyük tükürük bezi taşları bazı hastalarda santimetre boyutlarına kadar ulaşabilir.
Dr. Atilla Şengör, bez ve kanal koruyucu bir yöntem geliştirmek amacıyla 2007 yılından itibaren sialendoskopi ile birlikte pnömatik taş kırma yöntemini uygulamaya başlamıştır.
Bu yöntem sayesinde büyük taşlar kanal içinde küçük parçalara ayrılarak çıkarılabilmekte ve çoğu hastada tükürük bezini koruyarak tedavi yapmak mümkün olmaktadır.
(Daha fazla bilgi için → Taş Kırma (Litotripsi))
Her Tükürük Bezi Taşı Sialendoskopi ile Çıkarılabilir mi?
Burada önemli bir noktayı vurgulamak gerekir: Bir taşın sialendoskopi ile çıkarılıp çıkarılamayacağını kesin olarak anlamanın yolu sialendoskopi yapmaktır.
Tükürük kanallarının çok ince ve kıvrımlı yapısı nedeniyle taşlara sialendoskopi ile ulaşabilme oranı genel olarak %80–85 civarındadır. Daha önce belirttiğimiz gibi bazı hastalarda kanal yapısı veya taşın yerleşimi nedeniyle hedefe ulaşılamayabilir.
Resim açıklaması: Sialendoskopide taşlara ulaşılabilirlik: Taşların %80–85’i kanal içinde sialendoskopla görülebilirken, ince kanal segmentlerinin ardında kalan taşlara ulaşılamayabilir.
Sialendoskopi ile taşa ulaşılabildiği durumlarda ise taşların çıkarılma başarı oranı oldukça yüksektir. Dr. Atilla Şengör ulaşılan taşları yaklaşık %94 başarı oranı ile çıkarabilmektedir. Bu başarı oranı; 2004 yılından beri sialendoskopi ile çalışılması, kanal içi pnömatik taş kırma yönteminin kullanılması ve zor vakalarda sabırla çalışılması ile ilişkilidir.
Sialendoskopi ile ulaşılamayan taşlar bazen ağız içinden ele gelebilir. Bu durumda ağız içi yaklaşım ile birlikte kombine sialendoskopi uygulanabilir.
Taşın ne sialendoskopi ile ulaşılamadığı ne de ağız içinden erişilebildiği durumlarda ise sialendoskopinin faydası olmayacaktır. Bu gibi nadir durumlarda tükürük bezinin alınması gerekebilir.
Bu nedenle her hasta için en doğru yaklaşım, kanalın yapısının ve taşın yerinin sialendoskopi ile değerlendirilmesidir.
Tükürük Bezi Taşı Ameliyatı Yerine Sialendoskopi
Eskiden tükürük bezi kanalını tıkayan taşların tedavisinde en sık başvurulan yöntem tükürük bezinin tamamen alınması idi. Bu yöntemde bez, kanalı ve taş birlikte çıkarılıyordu. Açık ameliyat şeklinde yapılan bu operasyon bezin bulunduğu yere göre ya boyundan ya da yüzün arkasından yapılan bir kesi ile başlıyordu.
Bu ameliyatlarda çeşitli damar ve sinirlerin zarar görme olasılığı yanında tükürük bezinin fonksiyon kaybı da söz konusu olabiliyordu. Bu nedenle gerçekten gerekli olmadıkça bu operasyonlara başvurulmaz, hastalara çoğu zaman beklemeleri önerilirdi.
Resim açıklaması: Açık cerrahi bazı durumlarda gerekli olabilir; ancak günümüzde birçok vakada taş, bez alınmadan sialendoskopi ile çıkarılabilir.
Optik teknolojinin gelişmediği bu dönemde alternatif olarak, ele gelen taşlar ağız içinden yapılan küçük bir kesi ile çıkarılmaya çalışılırdı. Günümüzde de bazı hastalarda bu yöntemden yararlanılabilir; ancak artık bu işlemler çoğu zaman sialendoskopi rehberliğinde yapılmaktadır.
Sialendoskopinin gelişmesi ile birlikte artık birçok hastada tükürük bezi alınmadan tedavi mümkün hale gelmiştir. Kanalın içinden girilerek taşlar çıkarılabilir, gerektiğinde kırılarak parçalar halinde temizlenebilir.
Bu yaklaşım sayesinde:
- tükürük bezi korunur
- bezin salgı fonksiyonu devam eder
- dışarıdan kesi yapılmaz
- hastalar büyük ameliyatlardan çoğu zaman kurtulmuş olur.
Kanal Darlıkları Sialendoskopi ile Nasıl Tedavi Edilir?
Tükürük kanallarında tıkanıklığa yol açan nedenler arasında taşlardan sonra ikinci sıklıkta kanal darlıkları görülür. Tıpta bu duruma kanal stenozu denir. Kanalın daralması tükürüğün akmasını zorlaştırarak bezde şişme ve ağrıya neden olabilir.
Kanal darlıklarının en sık nedenlerinden biri maalesef ağız içi kesiler veya başarısız sialendoskopik girişimlerdir. Bu işlemlerden sonra tükürük kanalına stent yerleştirilmezse veya stent yeterli süre kanalda tutulmazsa, iyileşme sırasında kanal daralabilir hatta tamamen kapanabilir.
Kanal darlıklarının bir diğer nedeni tükürük bezi taşlarıdır. Taşların kanal duvarında oluşturduğu tahriş zamanla daralmaya yol açabilir.
Bunların dışında:
- Sjögren hastalığı
- radyoiyot tedavisi
- bazı anatomik kanal bozuklukları
da kanal darlığına neden olabilir.
Sialendoskopi sırasında bu darlık alanları doğrudan görülebilir.
Özellikle bölgesel kanal darlıkları, sialendoskopun kendisi veya kanal genişleticiler (dilatörler) kullanılarak dikkatli şekilde açılabilir.
Sialendoskopi ile tükürük bezi kanal darlıklarının açılması: dar kanalın endoskop, dilatasyon probu ve balon ile kademeli olarak genişletilmesi.
Bazı hastalarda kanal sialendoskopun giremeyeceği kadar dar olabilir. Bu durumlarda ince kanal genişleticiler oldukça etkili olabilir.
Kanal açıldıktan sonra yeniden daralma riskini azaltmak için kanal içine stent yerleştirilmesi gerekir. Stent belirli bir süre kanalda tutularak iyileşmenin daha sağlıklı şekilde gerçekleşmesi sağlanır.
Kanal darlıkları taş hastalığı ile birlikte görülebilir ve bazı hastalarda hem taş hem de darlık aynı seansta tedavi edilebilir.
İşlem Sonrası İyileşme Süreci
Sialendoskopiyi hemen her zaman genel anestezi altında yaptığım için, müdahale bittikten ve hasta uyandıktan sonra hasta yaklaşık 5 saat kadar hastanede gözlem altında kalır. Daha sonra çoğu hasta aynı gün taburcu edilir.
Sialendoskopi sırasında kanala sıvı vererek çalıştığımız için işlem yapılan tükürük bezinde hafif bir şişlik oluşabilir. Bu durum genellikle ağrısızdır. Gerekirse parasetamol içeren ağrı kesiciler 1–2 gün kullanılabilir.
İşlem sonunda, iyileşmenin daha düzenli olması ve kanalın açık kalması için tükürük kanalına ince bir stent yerleştirilebilir. Müdahale edilen beze bağlı olarak stentin ucu dil altında veya yanak içinde bulunur. Bu durum aynı gün biraz hissedilebilir; ertesi gün çoğu hasta stenti artık fark etmez.
Stent:
- taş hastalarında genellikle 7–10 gün sonra
- kanal darlığı vakalarında ise 2–6 hafta sonra
- ofis koşullarında çıkarılır. Bu işlem dikiş alınmasına benzer şekilde basit ve kısa süren bir uygulamadır. Stentin bulunduğu süre boyunca yemek sırasında hafif şişmeler görülebilir. Bunun nedeni stentin iyileşmeyi sağlarken tükürük akışını bir miktar yavaşlatabilmesidir.
Stent uygulamasının amacı:
- kanalın açık kalmasını sağlamak
- iyileşmenin daha düzenli gerçekleşmesini desteklemek
- yeniden daralma riskini azaltmaktır.
Genellikle yeme–içme kısıtlaması gerekmez. Ancak bazı hastalarda ilk 1–2 gün boyunca asitli, tuzlu ve ekşi gıdalardan kaçınılması önerilebilir. Sialendoskopi ağız içinden yapılan bir işlem olduğu ve ağız içinde doğal olarak bakteriler bulunduğu için işlem sonrasında birkaç gün antibiyotik tedavisi uygulanır. Çoğu hasta aynı gün veya kısa süre içinde normal hayatına dönebilir.
Sialendoskopinin Avantajları
Sialendoskopi, tükürük bezi taşları ve kanal hastalıklarının tedavisinde önemli avantajlar sağlar.
Bu yöntemin başlıca avantajları şunlardır:
- Tükürük bezinin doğal yapısı ve fonksiyonu korunur.
• Tükürük salgısında kayıp olmaz; çoğu hastada akışın düzeldiği görülür.
• Dışarıdan kesi yapılmaz; ciltte yara izi oluşmaz.
• Yüz siniri felci ve damar yaralanması riski yok kabul edilir.
• Tükürük bezinin tamamen alınma olasılığını çok düşük oranlara kadar düşürür.
• İşlem sonunda yaklaşık 1 mm çapında ince bir stent yerleştirilebilir; dışarıdan dren (diren) kullanılmaz.
• İyileşme süresi kısadır.
• Tekrarlayan iltihap ve şişlik ataklarının önlenmesine yardımcı olur.
• Hastaların büyük bölümü aynı gün taburcu edilir.
Bu nedenlerle günümüzde tükürük bezi taşları ve kanal hastalıklarının tedavisinde birçok hastada açık ameliyat yerine sialendoskopik yöntemler tercih edilmektedir.
Sialendoskopi Neden Her Yerde Yapılamaz?
Sialendoskopi oldukça ince ve hassas bir yöntemdir. Kullanılan endoskoplar ve kanal içi araçlar çok küçük çaplı ve özel üretilmiş cihazlardır.
Bu cihazların:
- maliyetlerinin yüksek olması
- çoğunlukla yurtdışından temin edilmeleri
- hassas oldukları için zamanla hasar görebilmeleri
nedeniyle bu yöntemin uygulanması her merkezde mümkün olmayabilir. Bazı merkezlerde cihazlar başlangıçta temin edilse bile, zaman içinde hasar gördüklerinde yenilerinin temin edilmesi veya sistemin sürdürülebilirliği finansal nedenlerle zorlaşabilir. Bu durum sialendoskopi uygulamalarının devamlılığını etkileyebilir.
Bundan da önemlisi taş kırma sistemlerinin bulunmamasıdır. Tükürük bezi taşlarının büyük bölümünde taşın çıkarılabilmesi için kanal içinde kırılması gerekir. Kırma altyapısı olmayan merkezlerde sialendoskopi ile tedavi başarı oranı belirgin şekilde düşmektedir.
Bu durum yalnızca ülkemizde değil, dünya genelinde de karşılaşılan bir sorundur. Bu nedenle bazı hastalar “taş görüldü ancak büyük olduğu için çıkarılamadı” şeklinde sonuçlarla karşılaşabilmektedir.
Ayrıca sialendoskopi özel eğitim ve deneyim gerektiren bir işlemdir. Tükürük kanallarının anatomisinin iyi bilinmesi ve milimetrik kanallar içinde güvenli şekilde ilerlenebilmesi belirli bir tecrübe gerektirir. Bu deneyim genellikle bu alanda çalışan merkezlerde uzun süreli pratik ile kazanılır.
Bu nedenle sialendoskopi günümüzde sınırlı sayıda merkezde uygulanabilmektedir.
Dr. Atilla Şengör, sialendoskopinin yaygınlaşması ve daha fazla hastanın bu yöntemden faydalanabilmesi için çalışmalarını uzun yıllardır sürdürmektedir (bkz. Dr. Atilla Şengör).